肝硬化腹水的治疗 2018-12-11 17:30  累计播放 :249 次
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肝硬化是多种肝病终末期的共同表现,其失代偿阶段的标志之一是腹水的生成。腹水是肝硬化严重的并发症,其发生是严重的肝功能损害和门脉高压等因素的结果,预后不佳。腹水增多提示严重门脉高压和肝功能不全,往往是肝硬化由代偿期转为失代偿期的重要标志。肝硬化患者初次诊断后10年内腹水发生率超过50%,并发腹水的患者其3年生存率不足50%,难治性腹水1年病死率超过50%。

一、基本治疗
卧床休息和限制钠盐摄入是最基本的疗法。卧床休息治疗腹水的机制:卧床休息可增加肝血流量及肾钠的排泄并有利尿作用限制钠盐摄入:目前倾向采用短期严格限钠、低(少)盐饮食、适当补钠的原则,其主要根据患者血尿钠和腹水的量决定钠的入量。一般每日摄入0.5-3 g食盐比较合适,对利尿剂治疗反应差的患者则要根据24 h尿钠排泄率严格控制。

水的摄入:水的摄入限制要求不严格,只有肝硬化伴有低钠血症,且严格限制钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者应限制水摄入。一般摄入量<1500 ml/d,如血钠<130 mmol/L,摄入水量应控制在1000 ml/d,或应减至500-700 ml/d。

二、药物治疗
对经过上述基本治疗后腹水仍不消退者,应予以药物治疗,主要包括利尿剂、血管活性药物及白蛋白等。

利尿剂:利尿剂是治疗肝硬化腹水的重要手段,目前常用药物为呋噻米(速尿) 和螺内酯(安体舒通)。 氢氯噻嗪可直接结合肾血管使其收缩,肾小球滤过率降低和心排量减少,使肾小管NH+分泌减少及尿素氯增高,易诱发肝肾综合征和肝昏迷,故目前已很少用于肝硬化腹水的治疗。

利尿剂的应用原则 :从小剂量开始;视尿量或根据尿Na+/尿k+比值调整;联合用药;保钾与排钾联用并主张保钾利尿药连续使用;排钾间歇给药;对轻度腹水者,单独应用螺内酯100-400 mg/d;中度腹水且对螺内酯疗效不够满意者加用呋塞米联合用药;若疗效不理想者,如尿钾高(>40 mmol/L)而尿钠低,则增加螺内酯剂量,如尿钾低(<20 mmol/L)则增加呋塞米;如尿钠高(>80 mmol/L)则患者不应继续低钠饮食。
利尿剂的用量 :螺内酯和呋塞米的比例一般为5:2,这样可以维持正常的钾浓度。螺内酯最大量可增至每日400mg,速尿每日最大量可到160mg。

停用利尿剂的指征:①肝性脑病;②尽管限制水,血钠仍l20mmol/L;④澳门永利娱乐场的网站上出现的明显的应用利尿剂出现的并发症(低钾血症、低氯性碱中毒、低血压、休克、急性肾功能衰竭);⑤高钾血症和代谢性酸中毒。

补充白蛋白:对于血浆过低者补充白蛋白和新鲜血浆,白蛋白的补充量建议隔日10-20g,间断给予新鲜血浆,可以补充各种凝血因子,同时使利尿剂效果不佳者产生利尿作用。

血管活性药物的使用:针对肝硬化腹水外周动脉血管扩张后激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、增加肾脏血管阻力的病理机制,应用血管活性药物有助于增加肾脏的滤过率,减少钠水储留。如与利尿剂配合应用,有一定的促进排钠利尿作用。 常用的药物有:酚妥拉明、多巴胺、前列腺素El等,注意观察药物不良反应。

三、自身腹水回输:该疗法包括腹水直接静脉回输、腹水浓缩静脉回输。作用机理为:利用自体资源补充血浆蛋白,提高胶体渗透压,改善有效循环血量及肾功能,抑制醛固酮和抗利尿激素的生成,从而使腹水消退,是治疗顽固性腹水的好方法。

四、大量放腹水 大量放腹水是治疗肝硬化腹水快速、安全、有效的治疗方法。该疗法与腹水浓缩回输原理是异途同归,可解决大量腹水和血管内容量过多与有效循环血量不足这一矛盾。大量放腹水而不扩容,对全身血流动力学、血管活性激素和肾功能还是有影响的,可致血尿素氮、肌酐增加。在补充蛋白的情况下,对利尿剂耐药的张力性腹水病人,每次放腹水4-6 L是安全的,补液后补充白蛋白10 g/2 L,其电解质、血清肌酐改变明显减少。

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